예기치 않은 질병으로 장기 치료가 필요할 때, 진료비 부담이 걱정되는 경우가 많습니다.
이런 상황에서 큰 도움이 되는 제도가 바로 ‘산정특례’입니다.
이 글에서는 산정특례가 무엇인지, 대상 질병은 무엇인지(질병코드 포함),
어떤 혜택 받을 수 있는지, 그리고 신청은 어떻게 하는지까지 자세히 알려드릴게요.
산정특례제도
산정특례 제도는 건강보험 가입자 중 중증·희귀·중증난치질환자에게
비용을 줄여주는 제도입니다.
일반적으로 병원에 가면 보험 적용을 받아도 본인부담금이 30~60% 발생하는데,
산정특례 등록이 되면 본인부담금이 최대 5%까지 줄어들 수 있습니다.
이 제도는 단순한 의료비 할인 개념을 넘어,
중장기 치료가 필요한 환자에게 실질적인 생계·치료 지원책으로 작용하고 있습니다.
특히 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상 등의 환자들은 등록만 해두어도
수년 간 혜택을 받을 수 있기 때문에 많은 환자들이 활용하고 있죠.
산정특례 대상질병 및 질병코드
① 주요 질병 분류
산정특례가 적용되는 질환은 아래와 같이 크게 6개 범주로 나뉩니다.'
암 (C코드)
대표적인 질병코드는 C00~C97번으로 구성됩니다.
예: C16(위암), C18(대장암), C50(유방암) 등
중증화상 (T20~T32)
화상 환자 중 입원 및 중증 화상으로 분류된 경우
희귀질환 (V코드)
1,000여 개에 이르는 희귀질환이 등록되어 있습니다.
ex. V117: 파브리병, V122: 헌팅턴병, V209: 윌슨병
중증난치질환 (V코드)
루푸스, 강직성척추염, 크론병, 다발성경화증 등
ex. V251(루푸스신염), V278(강직성척추염)
결핵 (A15~A19)
활동성 결핵 환자에게 혜택 적용
중증치매
KCD상 F00~F03(알츠하이머), G30, G31 등
② 질병코드로 대상 확인하기
질병코드는 진단서나 병원 진료기록에 명시되어 있으며, 이를 기준으로 산정특례 대상 여부를 판단합니다.
건강보험심사평가원 홈페이지 > 산정특례 질환 검색 메뉴에서 상세 질병코드와 질환명을 검색할 수 있습니다.
https://www.hira.or.kr/main.do
건강보험심사평가원
건강보험 심사평가원 홈페이지 로딩중 SCROLL DOWN 다양한 의료정보 서비스를 이용하세요. 요양기관업무포털 요양기관 업무포털시스템은 진료비 청구와 관련된 각종 정보 제공과 심사진행과정 및
www.hira.or.kr
위 홈페이지의 통합검색에서 "산정특례 질환"을 검색한 후, 날짜순으로 정렬하시면,
가장 최근에 개정된 산정특례 대상질병과 질병코드를 확인하실 수 있습니다.
가장 최근 개정은 2024년 1월 1일에 되었습니다.
산정특례 혜택 총정리
산정특례 등록 시 받을 수 있는 주요 혜택은 다음과 같습니다:
✔️ 진료비 본인부담률 인하
예를 들어, 위암(C16)으로 등록된 환자의 경우, 100만 원의 의료비가 발생했을 때 본인 부담은 5만 원에 불과합니다.
✔️ 등록기간
✔️ 검사 및 치료 포함 항목
단순 외래 진료뿐 아니라 입원, 수술, 항암 치료, 방사선, 약제비 등 다양한 치료비가 포함됩니다.
단, 일부 비급여 항목은 제외될 수 있습니다.
산정특례 신청방법 및 절차
산정특례 신청은 환자 본인 또는 보호자가 직접 신청할 수 있습니다.
보통 병원에서 필요한 서류를 도와주는 경우가 많습니다.
① 신청 주체
환자 본인
법정 대리인(가족 포함)
② 신청 장소
진료받은 병원 (사회복지사 또는 원무과를 통해 신청 가능)
국민건강보험공단 지사
건강보험심사평가원 누리집(의료기관 등록 이후 확인 가능)
③ 준비서류
진단서 또는 의사 소견서 (질병코드 기재 필수)
산정특례 등록 신청서 (병원 또는 공단 제공)
신분증 사본
위임장 (대리 신청 시)
※ 희귀질환, 중증난치질환은 해당 질환의 진단 기준을 충족하는 검사 결과도 함께 제출해야 합니다.
④ 처리 및 등록
심사는 보통 2~4주 내에 완료되며, 결과는 우편 또는 문자로 통지됩니다.
등록이 완료되면 의료기관에서는 자동으로 특례 혜택이 적용됩니다.
산정특례 재등록 절차
먼저 재등록 대상질환인지 확인해야합니다.
질환에 따라 재등록이 가능한 경우와 아닌 경우가 있기 때문입니다.
예를 들어 암의 경우에는 최초 등록 후 5년이 지난 시점이라면
재등록이 불가합니다.
희귀질환·중증난치질환은 조건 충족 시 재등록 가능합니다.
의료기관에서 재진단 또는 소견서 발급이 필요한데,
현재 상태를 반영한 의사 소견서 또는 진단서(질병코드 포함)**가 필수입니다.
신청 방법은 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하거나
또는 병원 원무과/사회복지팀을 통해 대리 신청하거나
일부 병원은 온라인 신청 연계도 지원합니다.
심사 후 승인되면 자동 연장 적용됩니다.
마무리: 미리 등록하면 혜택이 쌓입니다
산정특례는 등록한 시점부터 혜택이 적용되므로, 진단이 확정된 경우 지체 없이 신청하는 것이 중요합니다.
특히 암이나 희귀질환처럼 의료비가 수백만 원에서 수천만 원에 이를 수 있는 경우, 본인부담금 차이는 매우 크게 작용합니다.
진단서에 기재된 질병코드만 확인해도 대상 여부를 빠르게 판단할 수 있으며,
병원 내 원무과나 사회복지사를 통해 신청을 도와주는 경우도 많으니, 혼자 어렵게 고민하지 않으셔도 됩니다.
궁금한 점이 있다면 국민건강보험공단(☎1577-1000) 또는 건강보험심사평가원 홈페이지를 통해 확인해보세요.
중증 질환일수록 더 많은 사회적 지원이 필요한 만큼, 제도는 반드시 활용하는 것이 좋습니다.