대학병원 영수증에서 본인 부담금 중 "상한액 초과금"으로 감면된 병원비가 있었다면, 본인부담 상한제 덕분입니다. 본인부담상한액 초과금 환급제도는 의료비 부담을 줄여주는 중요한 제도입니다.
또한 실비에 가입한 사람이라면, 본인부담 상한제의 혜택과 실비 혜택을 모두 누릴 수 있는지 궁금하실 겁니다. 오늘은 본인부담 상한제가 무엇인지 꼼꼼하게 살펴보고, 실비와의 관계를 알아보겠습니다. 바쁘신 분들은 아래 사진을 통해 바로 확인하시기 바랍니다.
본인부담상한제 사후환급금
본인부담 상한제는 1년 동안 환자가 부담할 의료비에 상한을 두는 제도입니다.
즉, 매년 정해진 본인부담상한액을 초과한 의료비에 대해 환급을 받을 수 있는 것입니다.
사전 급여와 사후 급여로 나뉘는데, 우리가 관심을 가져야할 것은 사후 급여입니다.
이 제도는 의료비 부담을 덜어주고, 국민의 건강을 지키기 위한 중요한 장치입니다. 대한민국의 건강보험제도 중에 가장 혜택이 큰 제도라고 볼 수 있습니다.
국민건강보험법 제44조에서 본인부담 상한제의 내용을 확인할 수 있습니다. 건강보험의 혜택을 받는 사람은 시행령에서 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담하게 됩니다. 이를 본인 일부 부담금이라고 합니다.
본인이 연간 부담하는 본인 일부 부담금의 총액이 시행령에서 정하는 본인부담 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단에서 부담해야 한다고 명시하고 있습니다. 이를 본인부담 상한제도라고 부릅니다.
왜 이런 제도가 필요한 걸까요?
본인부담상한제 사후환급금의 필요성
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의료비는 예기치 않게 발생할 수 있으며, 특히 중증 질환이나 장기 치료가 필요한 경우에는 큰 부담이 될 수 있습니다.
본인부담상한액 초과금 제도는 이러한 부담을 덜어주기 위해 마련되었습니다.
예를 들어, 한 해 동안 병원에서 치료를 받으면서 지출한 의료비가 200만 원이라면, 본인부담상한액이 100만 원일 경우, 100만 원을 초과한 금액에 대해 환급을 받을 수 있습니다. 이는 많은 가정에서 의료비로 인한 경제적 부담을 줄이는 데 큰 도움이 됩니다.
본인부담상한제 사후환급금 추정하기
본인부담 상한액은 본인이 속한 가구가 어느 분위에 속하냐에 따라 다릅니다.
같은 세대원 중에서 건보를 납부 중인 사람들의 1년 간 평균 건보료가 가구의 분위를 결정합니다.
아래 표에 따라 자신이 속한 분위를 먼저 알고, 상한액을 확인하시면
대략적으로 나의 초과금이 어느 정도 발생할 지 계산할 수 있습니다.
분위는 다음과 같습니다. 병원비가 발생한 연도의 분위를 기준으로 계산해야합니다.
자신의 분위를 알았다면, 아래 표에서 그 분위에 해당하는 본인부담상한액을 확인하셔야 합니다.
예를 들어, 우리 가족 중의 누군가가 2022년에 입원치료를 하였다고 가정합시다.
그 사람을 포함한 세대의 평균 건보료가 직장가입자 기준 약 11만원이라면, 그 세대의 기준 분위는 6~7분위입니다.
6~7분위 사람의 본인부담상한액은 2023년 기준으로 보았을 때 303만원입니다.
환급에 제외되는 병원비를 제외하고, 303만원을 초과한 지출이 있었다면,
나중에 사후환급신청을 통해 환급을 받을 수 있습니다.
본인부담상한제 사후환급금 조회
초과금을 조회하는 방법은 간단합니다.
1. 국민건강보험공단의 공식 웹사이트에 접속하여, 로그인합니다.
2-1 스크롤을 내려 자주 찾는 서비스에서 "환급금 조회/신청"을 클릭합니다.
2-2 또는 민원서비스 > 서비스 찾기에서 > 분야에서 "환급금"을 선택한 후 검색을 누릅니다.
3. 스크롤을 내려 "본인부담상한액 초과금 조회/신청"을 클릭합니다.
본인부담상한액 초과금 지급시기
초과금 지급은 매년 8월 경, 공단에서 지급대상자에게 안내문을 발송합니다.
초과금 지급 신청을 한 이후 약 2주 이내에 이루어집니다.
하지만, 신청서에 오류가 있거나 필요한 서류가 누락된 경우 지급이 지연될 수 있으니, 신청 전 반드시 확인해야 합니다.
또한, 환급금은 본인 명의의 계좌로만 지급되므로, 계좌 정보를 정확히 입력해야 합니다.
본인부담상한액 초과금 환급 시 주의사항 2가지
2개 이상의 병·의원, 약국에서 진료를 받았다면, 다음 해 8월 말에 최종 합산하여 정산됩니다. 일정 금액을 초과하면 병원에서 더 이상 병원비를 청구하지 않습니다.
그러나 그 일정 금액이라는 것이 위 표에서 확인되는 상한액이라는 의미는 아닙니다. 사후 정산 과정이 있기 때문에 당장 부담해야 할 병원비가 본인부담 상한액 수준인 것은 아닙니다.
또한, 비급여 비용, 선별급여비용, 전액 본인부담인 병원비, 임플란트 시술비용, 상급병실(2~3인실)의 입원료, 추나요법 비용, 상급종합병원에서의 경증질환 외래진료의 본인 일부 부담금은 무조건 본인 부담입니다.
무조건 본인 부담인 의료비는 본인부담상한액에 포함되지 않으니 환급대상이 아닙니다.
본인부담상한액 초과금와 실비 둘다 받을 수 있을까?
실손보험금은 건강보험의 보완형 상품입니다. 본인이 실제로 부담한 비용에 대하여 보장해주는 상품이기 때문에 건강보험공단에서 부담해주는 상한액의 초과금액은 실비 보상에서 제외됩니다. 그러나 이는 2009년 이후 가입자에 한정됩니다. 그 이전에 가입했던 사람이라면 이중 이득을 볼 수 있을 가능성이 있습니다.
본인부담상한제와 실비 보상의 관계
건강보험혜택과 실손보험 보상을 모두 받을 수 있는지와 관련하여 2022년 7월에 대법원 판결이 나왔습니다. 요지는 "약관의 해석에 따라 다르다"였습니다.
대법원 2022다215814호 부당이득 반환청구소송에서 다투어진 사건은 2009년 10월에 도입된 표준약관에 따라 만들어진 상품을 가입한 경우였습니다.
당시 도입된 표준약관에서는 상한액 초과금이 실손의료보험 보상대상이 아님을 명시하고 있기 때문에, 대법원이 보험사의 손을 들어주었습니다.
따라서 내가 가입한 실손보험이 2009년 10월 이후에 가입한 상품이라면
건강보험공단에서 사후환급을 받기 전까지는, 내가 지출한 의료비를 모두 환급받기는 어려울 수 있습니다.
본인부담상한제 자주 묻는 질문(FAQ): 요약
Q1. 본인부담상한액은 어떻게 정해지나요?
A1. 본인부담상한액은 매년 건강보험공단에서 정해지며, 소득 수준에 따라 다르게 적용됩니다.
Q2. 초과금 환급은 몇 번이나 받을 수 있나요?
A2. 연간 한 번만 신청할 수 있으며, 해당 연도에 발생한 의료비에 대해 환급받을 수 있습니다.
Q3. 신청 후 환급금이 언제 지급되나요?
A3. 일반적으로 신청 후 2주 이내에 지급되지만, 상황에 따라 다를 수 있습니다.
Q4. 환급금 신청 시 필요한 서류는 무엇인가요?
A4. 본인 확인을 위한 신분증과 의료비 영수증이 필요합니다.